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理赔效率等16项标准将量化 车险理赔服务引新指

发文单位:中国保险监督管理委员会

  车险理赔难曾经备受诟病,而如何规范理赔流程成为解决难题的突破口。近日,保监会发布16项指标,敦促保险公司在理赔服务方面实现标准。

文  号:保监发〔2015〕27号

  保监会日前下发《机动车保险理赔基础指标第1号(试行)》(以下简称“基础指标”),为车险理赔圈定涵盖理赔效率、赔付金额在内的16项指标。这是继《机动车辆保险理赔管理指引》后再发理赔实操规定。

发布日期:2015-2-26

  据了解,2012年保监会着手统一车险理赔中基础环节流程,出台《机动车辆保险理赔管理指引》后,为解决车险理赔指标覆盖面不足、数据口径不一,确保机动车保险理赔信息的一致性和可比性。

生效日期:2015-2-26

  与上述指引相比,保监会此次制定的《基础指标》对理赔指标进一步细化,将车险理赔明确分为“理赔效率类”、“理赔管控类”、“理赔成本类”三大类,首批共设置16项指标。为使得车险理赔各个环节定量、透明,每个指标要素又进一步细化为“指标描述”、“指标计量”、“指标说明”三个方面,对机动车保险理赔基础指标的评价内容、指标定义、取数规则、计算方法等提出标准化要求。

各保监局,各财产保险公司,中国保险行业协会,中国精算师协会:

  具体来看,理赔效率指标包括案均报案支付周期、案均报案理算周期、案均理算核赔周期、案均核赔支付周期、立案结案率和金额结案率。通俗来讲,上述6项指标考核的是保险公司从接到客户报案到支付赔款各个环节的处理效率,如单证收集的处理、最终核赔、赔款金额确定到支付以及已决赔款与未决赔款的比率。据悉,此前保险公司在承诺一天到账或三天到账,但是没有明确从什么时候计时,在承诺方面较为模糊。

为落实全国保险监管工作会议精神,提高机动车保险理赔管理和服务标准的统一性和规范性,确保机动车保险理赔信息的一致性和可比性,督促财产保险公司提升车险理赔管理水平和服务质量,根据《保险法》《机动车辆保险理赔管理指引》等法律法规,我会研究制定了《机动车保险理赔基础指标第1号(试行)》(以下简称《基础指标》)。现印发给你们,并将有关事项通知如下:

  理赔管控类指标则包括报案立案率、系统强制立案率、赔案重开率(笔数/金额)、估损(代数/绝对)偏差率、零赔付结案率、报案注销率、立案注销率(笔数/金额)在内的7项。7项指标考察保险公司接到报案后从立案效率到赔款,以及原赔案号下因诉讼、后续治疗、客户追加索赔等原因进行再次赔付处理的赔案数量。

一、各财产保险公司应加强理赔系统建设,不断提高车险理赔数据质量

  理赔成本类指标则是针对财险公司为车险理赔提供赔偿金做出的细致划分,如案均已决金额、案均未决金额、已决案均直接理赔费用。

一是对照《基础指标》中的数据规范,做好理赔系统升级改造,不断完善系统功能,提高理赔基础数据的真实性、准确性和完整性。财产保险公司向监管部门报送或对外发布机动车保险理赔方面的统计指标,应遵守《基础指标》的相关规定。

  《基础指标》 是监管部门首次发布的系统性、规范化的机动车保险理赔管理和服务标准指标,旨在解决车险理赔指标标准缺失、数据口径不一等问题,提高车险理赔相关数据的一致性和可比性。

二是加强对机动车保险理赔基础指标的日常监测,根据指标所反映出的问题,改进机动车保险理赔管理工作,不断提升机动车保险理赔服务质量。

  事实上,在全国财产保险监管工作会议中,保监会副主席周延礼就曾表示,今年要不断完善理赔服务评价标准,定期公布理赔服务测评结果,保障消费者的知情权和选择权。紧抓保险公司提供高质量的服务中体现监管,建设服务监管的长效机制。

二、各保监局、保险行业协会应加强理赔服务监督,积极探索车险理赔评价机制

  对此,一位财险公司负责人表示,车险理赔指标是真实反映公司的负债和经营成果,是理赔管理成果的集中体现,是衡量理赔管理水平高低的尺度。

一是加强对本地区各财产保险机构机动车保险理赔管理和服务质量的监管,积极探索向社会公众发布理赔评价结果等工作机制,督促财产保险公司不断提升机动车理赔管理和服务质量。

  “理赔指标的应用,对公司内部来说,将有利于理赔工作执行情况数据化,提高理赔管理水平的同时,落实岗位责任,提高员工执行力,提高经营效率;对外则可以树立形象,稳定客户关系,提高市场占有率。”

二是结合本地区机动车保险理赔监管工作实践,加强对《基础指标》建设和使用的研究,提出丰富、完善《基础指标》的意见建议,不断增强机动车保险理赔基础指标的科学性和适用性,提高机动车保险理赔管理和服务评价的合理性和有效性。

  北京商报记者 崔启斌 陈婷婷

各单位在使用《基础指标》过程中如有问题,请及时向我会财产保险监管部反馈。

本通知自印发之日起实施。

中国保监会

2015年2月26日

附:机动车保险理赔基础指标第1号(试行)

机动车保险理赔基础指标第1号

(试行)

中国保险监督管理委员会

2015年2月

目录

编制说明 3

LP-Ⅰ理赔效率类指标 4

LP-Ⅰ-1:案均报案支付周期 4

LP-Ⅰ-2: 案均报案理算周期 4

LP-Ⅰ-3: 案均理算核赔周期 4

LP-Ⅰ-4: 案均核赔支付周期 5

LP-Ⅰ-5: 立案结案率 5

LP-Ⅰ-6:金额结案率 6

LP-Ⅱ理赔管控类指标 7

LP-Ⅱ-1:报案立案率 7

LP-Ⅱ-2:系统强制立案率 7

LP-Ⅱ-3:赔案重开率(笔数/金额) 7

LP-Ⅱ-4:估损(代数/绝对)偏差率 8

LP-Ⅱ-5:零赔付结案率 9

LP-Ⅱ-6:报案注销率 9

LP-Ⅱ-7:立案注销率(笔数/金额) 10

LP-Ⅲ理赔成本类指标 11

LP-Ⅲ-1:案均已决金额 11

LP-Ⅲ-2:案均未决金额 11

LP-Ⅲ-3:已决案均直接理赔费用 11

编制说明

一、根据《中华人民共和国保险法》、《机动车辆保险理赔管理指引》等法律法规,制定《机动车保险理赔基础指标第1号(试行)》(以下简称《基础指标》)。

二、《基础指标》用于规范机动车保险理赔相关数据的计量工作。各财产保险公司向监管部门报送或对外发布机动车保险理赔方面的数据,应遵守本文相关规定。

三、《基础指标》分为理赔效率类指标、理赔管控类指标、理赔成本类指标三大部分。其中每个指标要素包含 “指标描述”、“指标计量”、“指标说明”等组成部分。

四、各指标计量采用赔案口径;时间维度可选取月度、季度或年度(会计年度),必要时可向前滚转12个月。

五、《基础指标》中的保险公司指财产保险公司及其分支机构。

六、中国保监会财产保险监管部适时对《基础指标》进行修订。

七、《基础指标》由中国保监会负责解释。

LP-Ⅰ理赔效率类指标

LP-Ⅰ-1:案均报案支付周期

一、指标描述

该指标考察保险公司从接到客户报案到支付赔款的处理效率。

二、指标计量

案均报案支付周期

统计期内正常结案赔案中保险公司财务系统支付该赔案下最后一笔赔款(不含理赔费用)指令发送成功的系统时间相对于报案时点的平均延迟时长。

计算公式为:

案均报案支付周期=∑[支付时点-报案时点]/正常结案数量

其中:

报案时点指保险公司理赔系统生成赔案报案号的系统时间。

支付时点指保险公司财务系统支付该赔案下最后一笔赔款(不含理赔费用)指令发送成功的系统时间。

正常结案指在一个赔案中保险公司财务系统发出最后一次支付赔款(不含理赔费用)指令成功,且理赔系统标记结案动作后的状态。

正常结案数量指在统计期内,已决赔案中扣除拒赔、零结案、注销赔案后的赔案件数。

零赔付赔案指对被保险人的赔付金额为零、可正常支付直接理赔费用的赔案,简称“零结案”。

已决赔案指已发生已立案,并作正常结案、拒赔、零结案、注销处理的赔案。该定义与《保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范》中“结案案件”定义保持一致。

三、指标说明

此指标统计正常结案数量时不包含盗抢险案件。

LP-Ⅰ-2: 案均报案理算周期

一、指标描述

该指标考察保险公司从客户报案到保险公司完成单证收集的处理效率。

二、指标计量

案均报案理算周期

统计期内正常结案赔案中单证收集完成时点相对于报案时点的平均延迟时长。

计算公式为:

案均报案理算周期=∑[单证收集时点-报案时点]/正常结案数量

其中:

报案时点指保险公司理赔系统生成赔案报案号的系统时间。

单证收集时点指在保险公司理赔系统中赔案涉及所有单证收集完成的系统时间。

三、指标说明

此指标统计正常结案数量时不包含盗抢险案件。

LP-Ⅰ-3: 案均理算核赔周期

一、指标描述

该指标考察保险公司从单证收集完成到最终核赔通过的效率。

二、指标计量

案均理算核赔时效

统计期内正常结案赔案中从单证收集完成时点到理赔系统中最后一张核赔计算书完成的系统时间。

计算公式为:

案均理算核赔时效=∑[核赔完成时点-单证收集时点)]/正常结案数量

其中:

单证收集时点指在保险公司理赔系统中赔案涉及所有单证收集完成的系统时间。

核赔完成时点指在一个赔案中保险公司理赔系统最后一张核赔计算书完成的系统时间。

正常结案数量指在统计期内,已决赔案中扣除拒赔、零结案、注销赔案后的赔案件数。

三、指标说明

此指标中“理算核赔”指保险公司根据核定的各项损失情况及事故责任比例,并结合承保保险条款和特别约定,确定最终支付给被保险人赔款金额的业务环节。

LP-Ⅰ-4: 案均核赔支付周期

一、指标描述

该指标考察保险公司从赔款金额确定后到支付客户赔款的效率。

二、指标计量

案均核赔支付时效

统计期内正常结案的赔案,从核赔通过到保险公司财务系统支付该赔案下最后一笔赔款(不含理赔费用)指令发送成功的平均处理时间。

计算公式为:

案均核赔支付时效=∑[支付时点-核赔完成时点]/正常结案数量

其中:

核赔完成时点指在一个赔案中保险公司理赔系统最后一张核赔计算书完成的系统时间。

支付时点指保险公司财务系统支付该赔案下最后一笔赔款(不含理赔费用)指令发送成功的系统时间。

正常结案数量指在统计期内,已决赔案中扣除拒赔、零结案、注销赔案后的赔案件数。

三、指标说明

此指标中“核赔”指保险公司理赔人员对保险赔案进行审核,核定赔付责任及金额的业务环节。

LP-Ⅰ-5: 立案结案率

一、指标描述

该指标用来考察保险公司赔案的处理效率

二、指标计量

(一)立案结案率(当期)

统计期内当期发生且当期已决的赔案数量占当期发生且当期已立案的赔案数量的比率。

计算公式为:

立案结案率(当期)=当期已决数量/当期立案数量*100%

其中:

当期已决数量指当期发生且当期已立案的赔案中已决赔案的件数。

当期立案数量指当期发生且当期已立案的赔案件数总和。

(二)立案结案率(存量)

统计期初立案未决的赔案,到统计期末发展为为已决的赔案数量占统计期初立案未决赔案数量的比率。

计算公式为:

立案结案率(存量)=统计期初立案未决赔案到统计期末发展为已决赔案的数量/统计期初立案未决赔案的数量*100%

其中:

统计期初立案未决赔案的数量指统计期初处于立案未决状态的赔案历史存量总和。

三、指标说明

LP-Ⅰ-6:金额结案率

一、指标描述

该指标考察保险公司已决赔款与未决赔款的比率。

二、指标计量

金额结案率

统计当期立案的赔案中,正常结案的赔款相对于正常结案的赔款与未决估计赔款之和的比率。

计算公式为:

金额结案率=当期已决赔款/(当期已决赔款 期末未决估计赔款)*100%

其中:

当期已决赔款指统计期内立案的赔案,期末已正常结案的赔款之和。

期末未决估计赔款指统计当期立案的赔案中,期末未决赔案的未决估计赔款之和。

三、指标说明

此指标及后文中所述“未决估计赔款”即“未决估损金额”,指在一个赔案中,按照事故责任、保险险别计算完成后的估计损失金额。

LP-Ⅱ理赔管控类指标

LP-Ⅱ-1:报案立案率

一、指标描述

该指标考察保险公司接到报案后立案的效率。

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